Criteri per la riorganizzazione delle reti di diagnostica di laboratorio

I mutamenti demografici determinati dall’invecchiamento della popolazione, l’esigenza di diminuire il ricovero ospedaliero favorendo la deospedalizzazione, determinano la necessità di migliorare l’assistenza a livello territoriale. In tale contesto l’erogazione dei servizi di laboratorio riveste un ruolo strategico, che andrà aumentando per tipologia e complessità delle indagini diagnostiche offerte.

La necessità di assicurare una continuità tra assistenza ospedaliera e territoriale andrà ad aumentare le esigenze di standardizzazione, di confrontabilità dei risultati, nonché di omogeneità dei livelli di riferimento e dei criteri interpretativi. La risposta a questi problemi è un diverso sistema di governance clinica basato sulla creazione di reti e di network di strutture, pubbliche e private, che siano in grado di dare risposte coerenti ai bisogni clinici dei cittadini, sia in regime di ricovero che ambulatoriale.

L’aumento della tipologia e complessità dei test di laboratorio e dei requisiti richiesti per l’accreditamento e la regolarizzazione delle strutture rende necessario il superamento della frammentazione per garantire la qualità delle prestazioni eseguite sul territorio nazionale.

Con la legge finanziaria del 2007 è stato previsto l’obbligo per tutte le Regioni di presentare un piano di riorganizzazione della rete, pubblica e privata dei laboratori clinici e nel gennaio di quest’anno, sotto l’egida dell’AGENAS e del Ministero della salute, sono state predisposte delle “Linee di indirizzo per la riorganizzazione dei Servizi di medicina di laboratorio nel Servizio Sanitario Nazionale”.

La prima e fondamentale azione è quella di rimuovere gli esami obsoleti ed inutili, per qualità di informazione, come pre requisito per operare le scelte di riorganizzazione della diagnostica di laboratorio ed al di là dei processi di razionalizzazione, comunque indispensabili, e prima ancora di rivisitare il tariffario, si ritiene di dovere enfatizzare il ruolo centrale del nomenclatore. La caratteristica e la tipologia degli esami da mantenere all’interno dei LEA e i percorsi diagnostico-assistenziali debbono essere centrati sulla Medicina Basata sulle Evidenze (EBM).

Fondamentale importanza assumono gli aspetti organizzativi, perché obbligano le strutture a dotarsi di figure professionali adeguate per numero, tipologia e qualificazione in rapporto ai volumi e tipologia di attività svolte. Le Regioni dovranno regolamentare i carichi di lavoro massimo erogabili da ogni struttura di laboratorio, parametrandoli all’organizzazione tecnologica, alla dotazione strutturale ed al personale posseduto. Il Ministero della Salute provvederà a promuovere l’emanazione di linee guida tali da rendere omogenei sul territorio nazionale i criteri di calcolo dei carichi di lavoro massimo erogabili dalle strutture di laboratorio.

Insieme a tutto questo debbono essere previsti programmi specifici di controllo interno di qualità e la partecipazione a schemi di valutazione esterna di qualità (VEQ), presupposti indispensabili per dare oggettiva dimostrazione delle performance analitiche e quindi della qualità dei servizi erogati.

Nei criteri di accreditamento dovrà essere prevista una soglia minima di attività, al di sotto della quale non si può riconoscere l’idoneità al riconoscimento di produttore accreditato. La soglia minima proposta come riferimento è di un volume di attività di 200.000 esami di laboratorio complessivamente erogati/anno, nel caso di prestazioni di biochimica-clinica, ematologia e coagulazione di base. Considerazioni diverse e più articolate andranno previste per esami nell’area della microbiologia. Tale soglia minima dovrà essere raggiunta in tre anni di attività, partendo da un volume minimo di 100.000 esami di laboratorio complessivamente erogati/anno. Alla soglia minima di attività dovrà corrispondere un valore economico della produzione pari al numeri esami di laboratorio/anno moltiplicato il costo medio del mix di prestazioni erogate dai laboratori con la stessa configurazione.

Tutto questo si realizza solo attivando meccanismi di reale aggregazione fra strutture di laboratorio, volte non tanto alla sopravvivenza delle stesse, ma ad un reale progetto di miglioramento della qualità complessiva. Tradotto in termini pratici, questo significa che le modalità di aggregazione potranno prevedere la creazione sia di cooperative, strutture consortili oppure ATI, anche di tipo pubblico-privato, che divengano esclusivi interlocutori delle Regioni e che rientrino pertanto nei meccanismi di governo delle stesse, sostituendo e riducendo le singole strutture pre-accreditate.

Quindi, l’aggregazione non deve rappresentare un meccanismo formale di sopravvivenza, ma la reale riorganizzazione dell’offerta del privato in ambito della diagnostica di laboratorio.

L’aggregazione delle strutture e la creazione di una rete integrata di laboratori a livello regionale e sub-regionale sembra ancor più necessaria in virtù dei processi di informatizzazione che, con i progetti di “ricetta on line” o di “tessera sanitaria informatizzata”, necessitano di un governo degli erogatori da parte del sistema regionale in grado di garantire, nel rispetto della libera scelta del cittadino, concrete certezze in termini di qualità e sicurezza dei servizi erogati dalle strutture “accreditate”. Pertanto, sarà necessario prevedere sistemi di governance della rete integrata che si va costituendo e che deve garantire, oltre che il rispetto degli standard organizzativi e tecnologici, la standardizzazione analitica, la confrontabilità dei risultati, l’omogeneità dei valori di riferimento e dei criteri interpretativi e delle politiche di appropriatezza della richiesta di esami di laboratorio. Solo in questo modo, sarà possibile saldare l’efficienza all’efficacia dei processi di riorganizzazione della diagnostica di laboratorio.

Nella costruzione della rete, specialmente a livello territoriale, dovranno inoltre essere disegnati sistemi integrati di offerta di altre diagnostiche, che sono integrativi e complementari nei processi diagnostico-terapeutici del paziente.

In sintesi, l’eccessiva parcellizzazione e frammentazione dell’offerta laboratoristica privata a livello di alcune regioni è indicatore di mancata governance dei processi di offerta e di spesa, ma soprattutto della carente applicazione di dispositivi legislativi esistenti e ormai datati nel tempo.

Dott. Gastone Brizzi

 

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